オーダーフォーム

お分かりになる範囲で入力し送信してください。は必須入力項目です。

お名前
ふりがな
会社名
所属名
ご住所 〒 -
電話番号
FAX番号
E-Mail
ご利用の
シチュエーション		 結婚式・披露宴 　 ホームパーティー
企業イベント・パーティー 　 学校・病院等での行事
黒鍵のないピアノ「新白鍵」によるコンサート
その他（　　）
ご利用予定日 年 月 日
※候補日が複数ある場合や未定の時は、「その他」欄にご記入下さい
演奏開始時間
演奏時間 １，２曲 　 ３０分 　 ４５分 　 １時間
その他（　　）
会場名
※ご自宅の場合は「自宅」とお書き下さい
会場住所
※お分かりになる場合にお書き下さい
演奏ジャンル おまかせ 　 クラシック 　 ポピュラー 　 ライトジャズ
その他 ご要望及びご希望、お問い合わせなど、ご自由にお書き下さい
お見積の確認 弊社からお見積のご確認をさせていただきます。
ご連絡先をお選びください。
メール 　 ＦＡＸ
電話（午前中） 電話（昼 12:00〜13:00）
電話（午後） 電話（20:00 以降）

は必須入力項目です。